農地法第３条の規定による許可申請書
平成 年 月 日 大野城市農業委員会会長 様
地元農業委員
認 印
＜譲渡人＞ ＜譲受人＞ 住所 住所
氏名 印 氏名 印
所有権
下記農地(採草放牧地)について 賃借権 を 設定(期間 年間) 移転
使用貸借による権利
その他使用収益権（ ）
したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。(該当する内容に○を付してください。)
記
１ 申請者の氏名等
申請者 氏 名 年齢 職業 住 所
譲渡人
譲受人
２ 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
所在・地番 地 目 面積
(㎡) 対価、賃料
等 の 額
（円）
所有者の氏名又 は名称 現所有者が登記
所有権以外の使用収益権が設 定されている場合
権利の種類、 内容
権利者の氏名又 は名称
（記載要領）
1. 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略す ることができます。
2. 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそ れぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）し てください。
3. 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等 を証する書面を添付してください。
農地法第３条の規定による許可申請書（別添）
Ⅰ 一般申請記載事項
＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利 用の状況
所 有 地
採草放牧地面積 （㎡） 農地面積
（㎡）
田 畑 樹園地
自作地
貸付地
所在・地番 地 目 面積（㎡） 状況・理由 登記簿 現況
非耕作地
所 有 地 以 外 の 土
採草放牧地面積 （㎡） 農地面積
（㎡）
田 畑 樹園地
借入地
貸付地
所在・地番 地 目 面積（㎡） 状況・理由 登記簿 現況
非耕作地
（記載要領）
1. 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を 記載してください。
１-２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数 等の状況
(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田 畑 樹園地 採 草
放 牧 地 作付(予定)作物
権利取得後の 面積(㎡)
(2) 大農機具又は家畜
種類 数量
所有 確保しているもの 所有 導入予定のもの
リー ス
（記載要領）
1. 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、
馬等です。
2. 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実
なものに限る。) 等資金繰りについても記載してください。
(3) 農作業に従事する者
① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦 年、農業技術修学暦 年、その他（ ）
② 世帯員等その
他常時雇用して
いる労働力(人)
現在： （農作業経験の状況： ）
増員予定： （農作業経験の状況： ）
③ 臨時雇用労働 力(年間延人数)
現在： （農作業経験の状況： ）
④ ①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平
＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農業生産法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)
＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）
＜農地法第３条第２項第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ
の従事状況
（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいま す。）
農作業に従事 する者の氏名
年齢 主たる職業 権利取得者との関係 (本人又は世帯員等)
農作業への 年間従事日数
備 考
（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する 者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は○ を記載してください。
＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５-１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般） (1) 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計
（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝ (㎡)
(2) 権 利 取 得 後 に お い て 耕 作 又 は 養 畜 の 事 業 に 供 す る 採 草 放 牧 地 の 面 積 の 合計
５-２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例） 以下のいずれかに該当する場合は、５-１を記載することに代えて該当するものに印を付して
ください。
□ 権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるもの で
ある。
□ 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっ せんに基づく農地又は採草放牧地の交 換
によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に 供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合
計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」とは、北海道で２ha、都府県で50ａです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）
□ 本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採 草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧 地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が 権利を取得するものである。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人 等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付し てください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧 を
することができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする 場
合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培
す
＜農地法第３条第２項第７号関係＞ ７ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利 を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用 に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養 畜の事業への支障等について記載してください。)
Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世 帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。 （留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載さ れている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したとき は、乙は、その終了の日から 日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状 に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与 えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させる こととなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の 年分に相当する金額を違約金として支払
う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８ 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役 割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取
＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
９ その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の 氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況
(1) 氏名 (2) 役職名 (3) その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
その法人が耕作又は養畜の事業（労務管理や市場開拓等も含む。）を行う期間：年 か月 そのうちその者が当該事業に参画・関与している期間：年 か月 (直近の実績)
年 か月 (見込み)
Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
10 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰの記載事項のうち指定の事項を 記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰの記載事項全ての記載が不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権(民法（明治29年法律第89号）第269条の２第１項 の地
上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合
(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計 画の内容」欄に記載してください。）
□ 農業協同組合法（昭和22年法律第132号）第10条第２項に規定する事業を行う農業協 同組
合若しくは農業協同組合連合会が、同項の委託を受けることにより農地又は採草放牧地の 権利を取得しようとする場合、又は、農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、同法第 11条の31第１項第１号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得 しようとする場合
□ 権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合
（景観法（平成16年法律第110号）第56条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)
(2) 以下の場合は、Ⅰの１-２(効率要件)、２(農地所有適格法人要件)、５(下限面積要件)以外の記載事 項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草 放
□ 地方公共団体（都道府県及び地方開発事業団を除く。）がその権利を取得しようとする 農
地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合
□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社 会福祉法人その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採 草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合
□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人種苗管理センター又は独立 行
政法人家畜改良センターがその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の
(3) 以下の場合は、Ⅰの２(農地所有適格法人要件)、５(下限面積要件)以外の記載事項を記載してくだ さい。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを 除
く。）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑
園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認 められる場合
□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採 草
放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の
経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合
□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養 の
対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を 受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は
一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必
要な施設の用に供すると認められる場合
（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当 していることを証する書面を添付してください。
・ その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業
協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決
権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公 共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人
□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその 権
農業生産法人としての事業等の状況（別紙）
＜農地法第２条第３項第１号関係＞ １-１ 事業の種類
区 分 農 業 左記農業に該当しない事
業
生産する農畜産物 関連事業等の内容 現在(実績又は見込み)
権利取得後(予定)
１-２ 売上高
年 度 農 業 左記農業に該当しない事 ３年前(実績)
２年前(実績)
１年前(実績)
申請日の属する 年
２年目(見込み)
＜農地法第２条第３項第２号関係＞
２ 構成員全ての状況（ 組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別
措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有す る議決権を記載したもの)を添付してください。)
(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同 組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)
氏名又は名称 議決権の数 構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況 農地等の提供面積(㎡) 農業への従事状況
（年 か月）
農作業委託の内容
権利の種類 面積 直近実績 見込み
議決権の数の合計
農業関係者の議決権の割
その法人が農業（労務管理や市場開拓等も含みます。）を行う期間： 日
(2) 農業関係者以外の者（(1)以外の者）
（留意事項）
＜農地法第２条第３項第３号関係＞
３ 理事、取締役又は業務を執行する社員全ての農業への従事状況
氏名 住所 役職 農業への年間従事日数
必要な農作業への年間従事日
直近実績 見込み 直近実績 見込み
４ 重要な使用人の農業への従事状況
氏名 住所 役職 農業への年間従事日数
必要な農作業への年間従事日
直近実績 見込み 直近実績 見込み
（記載要領）
1. 「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開 拓等も含みます。
(1)その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工 イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造 エ 農作業の受託
オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う 者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
(2) 農業と併せ行う林業
(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
2. 「１－１事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗 収益の50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗 収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載して ください。
3. 「１－２売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上 高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載 してください。
「１年前」から「３年前」の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の 許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合は空欄）、「申請日の属する年」から 「３年目」の各欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる 日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載してください。
4. 「２(1)農業関係者」には、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定す る承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ご との議決権の数を記載してください。
複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況 を記載してください。
5. 農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法 人
